Nos três casos, que podem levar respectivamente ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou ao Acidente Vascular Encefálico (AVE), as conseqüências podem ser fatais.
É bem sabido que a permanência prolongada em postura estática, especialmente a sentada, é um dos fatores que podem levar à Trombose Venosa Profunda (TVP) em virtude da lentificação circulatória nas veias (estase venosa). Isso ocorre porque o principal grupo muscular responsável por bombear o sangue dos segmentos inferiores de volta ao coração — o tríceps sural, vulgo “panturrilha” ou “batata da perna” — encontra-se inativo durante a viagem. Para se ter uma idéia da importância dessa musculatura, ela é conhecida nos meios fisioterapêutico e médico como “coração periférico”.
Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) está empreendendo uma grande pesquisa epidemiológica para verificar se o risco de TEV é maior em viagens aéreas que naquelas realizadas por carro, trem ou ônibus. Os achados da Fase I desse estudo apontam um risco quase dobrado de TEV após viagens prolongadas (> 4 h) por quaisquer um desses 4 tipos de transportes, em viajantes expostos à imobilidade na posição sentada. E o risco aumenta ainda mais com viagens mais demoradas e com múltiplos vôos realizados pela mesma pessoa em um curto período de tempo.
Na maioria dos casos de TVP, os trombos são pequenos e não causam nenhum tipo de sintoma. Os mecanismos fisiológicos do próprio organismo são capazes de desfazer tais trombos, não remanescendo efeitos deletérios a longo-prazo. Em alguns casos em que são observados trombos maiores, todavia, sinais e sintomas tais como inchaço das pernas, alterações de sensibilidade (dormências e formigamentos), dolorimento (dor ao movimento) e mesmo a dor ao repouso, podem vir a ocorrer. Eventualmente, um grande trombo pode se desprender da parede do vaso, vindo a obliterar a circulação pulmonar (ocorrência do TEP), evento traduzido por dor torácica, dispnéia (falta de ar) e, em casos mais graves, morte súbita. E isso tudo pode ocorrer muitas horas ou mesmo dias após a formação do trombo.
A pesquisa de Philbrick et al (2007) concluiu que todos os viajantes, independentemente do risco para TEV, devem evitar a desidratação e exercitarem com freqüência a musculatura das pernas. Ressalta ainda que viajantes em vôos de menos de 6 horas e aqueles sem fatores de risco conhecidos para TEV, não necessitam de profilaxia para TVP. Passageiros com um ou mais dos fatores de risco abaixo relacionados para TEV devem considerar o uso profilático de meias compressivas e/ou de heparina de baixo peso molecular.
Fatores individuais de risco para TEV:
-Uso de estrógenos (pílulas anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, tamoxifeno);
-Idade acima de 40 anos (homem ou mulher);
-Obesidade (IMC > 30)*;
-Presença de varizes;
-Desidratação por qualquer motivo (como diarréia);
-Infarto do coração com menos de 3 semanas de alta hospitalar;
-Insuficiência cardíaca congestiva;
-Gravidez ou puerpério (nas primeiras 6 semanas após o parto);
-Episódio anterior de trombose venosa ou embolia pulmonar ou história de casos na família;
-Qualquer tipo de câncer, tratado ou em tratamento;
-Cirurgia recente (últimos 3 meses);
-Trauma pélvico ou lombar recente (últimos 3 meses);
-Imobilização recente de membro inferior (últimos 3 meses) por mais de 24h;
-Doença hematológica que favoreça a trombose (policitemia, trombocitose, fator V de Leiden, deficiência de anti-trombina III etc.);
-Doença de Behçet;
-Vasculites (arterite de Takayassu, lupus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, esclerodermia).
A doença tromboembólica, relacionada com imobilidade prolongada foi descrita em Londres, durante a II Guerra Mundial, em pessoas que permaneciam sentadas por longos períodos de tempo em abrigos antiaéreos. Nos anos 50 foram registrados os primeiros episódios relacionados com viagens de avião e, na década de 70, com a popularização dos vôos internacionais, a doença passou a chamar a atenção notadamente pelos casos de embolia pulmonar que resultavam em mortes de passageiros, às vezes em pleno ar. Nos anos 90 passou-se a utilizar a expressão síndrome da classe econômica, numa alusão à freqüência deste tipo de evento em passageiros submetidos a uma exigüidade de espaço que dificultava a mobilidade durante as viagens aéreas. A expressão é, contudo, imprecisa, uma vez que a ocorrência de doença tromboembólica não é uma exclusividade dos passageiros da classe econômica. Além disto, a doença ocorre também em viajantes que utilizam outros meios de transporte, como carros e trens. Ainda que não exista um estudo conclusivo, é inegável que algumas peculiaridades das viagens aéreas sugerem uma provável associação com doença tromboembólica, maior do que em outros meios de transporte. A freqüência das escalas durante uma viagem aérea, quando elas ocorrem, é ditada por motivos econômicos ou técnicos e, naturalmente, não obedece a um padrão regular. A disposição dos assentos, em múltiplas fileiras paralelas, inibe até eventuais idas ao toalete e, de resto, não é aconselhável, por motivos de segurança, que os passageiros fiquem andando durante o vôo, o que facilita a imobilidade prolongada. Além disto, o ambiente do interior das aeronaves, seco e com níveis baixos de pressão atmosférica e de oxigênio, favorece a desidratação, que é um dos fatores de risco para a doença tromboembólica. O risco de doença tromboembólica (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) é relativamente pequeno, considerando o número total de pessoas que viajam. Contudo, em razão da possível ocorrência de embolia pulmonar, que pode resultar em morte durante ou logo após uma viagem, é importante que sejam observadas medidas preventivas (Alves et al, 2003).
Algumas medidas simples podem ser observadas por todos os tipos de viajantes, no intuito de se prevenir a ocorrência da TVP:
-Não usar roupas e calçados apertados;
-Não colocar bagagens embaixo das poltronas (restringe o movimento das pernas);
-Não ficar imóvel na poltrona. Mudar de posição com freqüência (facilita a circulação);
-Evitar cruzar as pernas (dificulta a circulação do sangue);
-Beber líquidos, como água e sucos (evita a desidratação);
-Evitar o uso de soníferos;
-Evitar o uso de bebidas alcoólicas (podem causar sonolência e desidratação);
-Usar um apoio para os pés, para facilitar os exercícios;
-Fazer exercícios com as pernas (movimentos de extensão, rotação e flexão dos pés);
-Andar, sempre que isto for possível e seguro.
O viajante deve ainda procurar utilizar meios de transporte com características favoráveis.
Quando fizer a opção por uma empresa transportadora, por exemplo, deve incluir entre os critérios para a escolha o espaço disponível entre as poltronas. Em uma viagem de ônibus ou trem, deve procurar andar durante o intervalo das paradas. Em uma viagem de automóvel, o número de passageiros e a bagagem devem estar de acordo com a capacidade do veículo, para evitar restrição de movimentos. Além disto, periodicamente, devem ser programadas paradas em locais seguros, para que os ocupantes possam se movimentar fora do carro.
Os viajantes com fatores individuais de risco devem reservar assentos no corredor ou próximo às saídas, para facilitar a realização de exercícios. Além disto, devem procurar aconselhamento fisioterapêutico e médico antes da viagem, uma vez que poderá estar indicado o uso de medidas adicionais, como prescrição de exercícios, meias compressivas ou medicamentos (em qualquer um dos casos há contra-indicações). Quando o fator de risco for temporário, como acontece nas primeiras seis semanas após o parto, deve-se considerar o adiamento da viagem (Alves et al, 2003).
Recomendações Fisioterapêuticas úteis:
-Na poltrona, priorize a movimentação rápida e vigorosa das juntas (articulações) dos tornozelos, levantando e abaixando as pontas dos pés, em séries intercaladas de 20 repetições rápidas e 20 lentas. Esse tipo de atividade elicitará a contração do “coração periférico” (tríceps sural), bilateralmente;
-Procure dobrar também, concomitantemente aos tornozelos, as juntas dos joelhos e quadris (exercício chamado de tríplice flexo-extensão), prevenindo a ocorrência de TVP nos vasos calibrosos das pernas e das coxas;
-O exercício estático (sem movimentação das juntas), apenas contraindo a musculatura das pernas e coxas, é chamado contração isométrica e também se constitui em poderoso mecanismo de bomba circulatória. Realize contrações sustentadas de 5-10 segundos, intercaladas por relaxamentos de igual duração;
-Procure levar faixas elásticas de resistência graduada (encontradas em lojas de artigos fisioterapêuticos) para incrementar a potência dos exercícios com os tornozelos. Para tanto, devem-se envolver as pontas dos pés com a faixa, segurando-se as pontas livres do elástico com as mãos;
-Em pé (ao lado da poltrona) e com a permissão do(a) comissário(a) de bordo, fique nas pontas dos pés e abaixe de maneira intermitente, focando uma outra parte da musculatura da perna (os músculos plantares longos);
-Inspire profundamente (puxe o ar) durante as contrações e expire (solte o ar) durante os relaxamentos contra a resistência dos lábios comprimidos (freno labial) o que permitirá uma melhor troca gasosa sustentada nas unidades alveolares dos pulmões, com a respectiva melhor nutrição muscular intra- e pós-atividade;
-Concentre as inspirações na área da barriga (respiração diafragmática), ampliando os volumes de entrada e saída do ar em relação aos pulmões;
-Massageie suas pernas e coxas “abraçando” os segmentos com ambas as mãos, realizando manobras de “apertar-e-soltar”, sempre no sentido ascendente, favorecendo o retorno venoso e o fluxo linfático.
E faça uma excelente viagem!
* Índice de Massa Corporal, padrão internacional para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado pela divisão do peso em quilogramas pela altura, em metros, elevada ao quadrado.
Dr. Rogério Mendonça de Carvalho
Referências:
Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Society of General Internal Medicine. 2007; 22: 107-14.
World Health Organization. Mode of travel: health considerations. International Travel and Health. 2008. Chapter 2.
Alves FEC, Pedro LGF, Martins FSV [homepage na internet]. Trombose venosa e viagens. Disponível em: < http://www.cives.ufrj.br/informacao/tvp/tvp-iv.html>. Acesso em [2 dezembro 2008].
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