Alerta aos motoristas: lesões músculo-esqueléticas advindas de períodos prolongados ao volante reduzem nível de atenção e podem provocar acidentes

Não bastassem os inúmeros fatores que atualmente disputam a atenção do motorista em sua atribulada e demasiadamente prolongada jornada diária no assento de um veículo, um outro vilão moderno, nascido da morosidade e ineficácia de nossos tráfegos urbano e rodoviário, sobrevém como uma grande ameaça aos condutores, sobretudo em grandes centros industrializados como os da grande São Paulo. Tratam-se das lesões músculo-esqueléticas geradas por má postura, movimentos repetitivos, excesso de exigência do estado de atenção (estresse mental), fadiga muscular (estresse físico), despreparo (encurtamentos) e descondicionamento cárdio-respiratório.
Muito embora tais lesões sejam velhas conhecidas de quem trabalha em grandes ambientes corporativos, assumindo rotinas massacrantes de trabalho em posições semi-estáticas, foi apenas recentemente que chamaram a atenção por sua alta incidência em condutores de veículos automotores.

Vejamos por que:

· Permanência maior ao volante: o congestionamento e a falência dos sistemas sobressalentes para a mobilidade urbana como o transporte público e a deficitária quantidade de ciclovias, fazem com que curtos trajetos sejam percorridos em muito tempo, predispondo o condutor ao estresse mental e à tensão muscular;

· Ativação constante do Sistema Nervoso Autônomo Simpático: é a descarga ininterrupta do hormônio adrenalina, liberado pelas glândulas localizadas acima dos rins (supra-renais) em situações de alerta, preparo para luta ou fuga. Esse fator contribui para os casos freqüentes de explosões de ira no trânsito, com desfechos cada vez mais desastrosos. Dentre os sintomas típicos estão a transpiração nas mãos, a aceleração dos batimentos cardíacos, irritabilidade e a respiração superficial e rápida;

· Execução repetitiva de movimentos corporais em amplitude reduzida: a limitação de espaço, imposta ao motorista pelo confinamento em sua poltrona, obriga-o a realizar sempre os mesmos padrões de movimentos curtos e rápidos, recrutando sempre os mesmos grupos musculares. Sabe-se que, quanto menor for a amplitude de movimento executada por um segmento como, por exemplo, o braço ou a perna, maior será a força necessária para gerar o torque adequado à precisão da manobra. Em escala microscópica, quem fazem esses mínimos ajustes que dão fineza a uma virada de volante ou controle ao grau de força imprimida pelo pé esquerdo no freio, são as unidades motoras (conjunto inervação + fibras musculares). Em geral, as mãos têm mais inervação para comandar poucas fibras de músculo e, nas pernas, poucos neurônios motores são responsáveis por grandes quantidades de fibras musculares. Por isso os movimentos são mais precisos nas mãos e mais grosseiros nos pés. É em virtude desse fato também que os carros não são construídos para dirigimos com os pés e nem tampouco frearmos com as mãos. O que parece óbvio tem implicações seriíssimas na prática: lesões por movimentos repetitivos costumam ocorrer nos ombros e musculatura cervical do condutor, sendo comuns a bursite, a tendinite, a contratura dos músculos trapézios (nodulações tensas entre o pescoço e o ombro), bem como a compressão radicular por prolapso dos discos intervertebrais da região do pescoço (sintomas de formigamentos, dor irradiada e redução de sensibilidade em braços e mãos), exatamente pela alta complexidade de movimentos curtos, precisos e refinados nessas regiões durante a condução. Já nos membros inferiores, que realizam movimentos mais grosseiros, as injúrias têm uma origem muito mais estática, sendo comuns a Síndrome do Piriforme (inflamação dos músculos piriformes*, abaixo dos glúteos, por manutenção prolongada da postura sentada), estiramento dos músculos fibulares (principalmente em condutores de carros com câmbios automáticos, que “aposentam” a perna esquerda, apoiando-a sobre a lateral do pé) e encurtamento da musculatura atrás das coxas e pernas (tríceps sural ou “panturrilha” e ísquio-tibiais, “atrás das coxas”);

· Falta de um programa de “higiene física” rotineira, preparatória para a condução diária do veículo: orientações a respeito de alongamentos associados a exercícios de condicionamento cárdio-respiratório, supervisionados por um fisioterapeuta, podem prevenir futuras lesões, bem como promover a melhora ou abolição de sintomas já instalados.


A dor músculo-esquelética (DME) ocasionada pela lesão pode reduzir significativamente o nível de atenção do motorista, expondo-o ao risco de acidentes, em uma proporção direta com sua cronicidade, grau de incapacitação e tipos de estruturas envolvidas (músculos, tendões, ligamentos, ossos, bursas ou discos). Daí a importância em não se subestimar um sintoma músculo-esquelético como dor lombar, cervical ou nos ombros, ou ainda neuro-muscular como formigamentos e redução da sensibilidade. Tais eventos se retro-alimentam no seguinte círculo vicioso: lesão — dor — desuso — encurtamento muscular e congelamento articular — novas lesões — mais dor, evoluindo de “dores ao movimento” para “dores ao repouso”.
Sendo assim, fique atento motorista. Não dê manutenção apenas ao seu veículo, mas também ao seu corpo, de cujo funcionamento fisiológico adequado depende a segurança na condução de automotores. Evite a permanência superior a duas horas na posição sentada, realizando paradas para alongar-se e mexer suas pernas em movimentos amplos, prevenindo-se, assim, da ocorrência de lesões musculares, bem como da devastadora eventualidade de uma estase e conseqüente trombose venosa profunda.
Não deixe para depois a melhora de suas “dores do volante” e o aumento de sua segurança e de sua família, com preparo sob supervisão de profissional especialista: consulte um fisioterapeuta e dirija com liberdade de movimentos.


(*) músculos piriformes: têm a função principal de rodar os quadris para fora. Por baixo deles passam os nervos isquiáticos, vulgos “ciáticos” (um para cada coxa). Quando inflamam, esses músculos comprimem os isquiáticos, simulando sintomas de hérnia discal na região lombar, o que caracteriza a chamada Síndrome do Piriforme.

Dr. Rogério Mendonça de Carvalho

Tromboembolismo Venoso e Viagens Aéreas

Vários estudos recentes têm investigado a possível relação existente entre tromboembolismo venoso (TEV) e viagens aéreas prolongadas (duração maior que 4 horas), particularmente associada à imobilidade das pernas e coxas. Em uma revisão de 1966 a 2005, Philbrick et al (2007) procuraram estimar o risco de TEV relacionado a viagens aéreas e avaliar a eficácia de tratamentos preventivos para o desenvolvimento de recomendações baseadas em evidências. O tromboembolismo venoso é o deslocamento de um trombo (formação sólida originada da agregação plaquetária) ao longo do trajeto das veias (vasos que retornam sangue dos tecidos e órgãos ao coração). A diferença entre as definições de trombo e êmbolo é meramente cinemática. O êmbolo venoso é o trombo (outrora aderido à parede da veia) em movimento na circulação sanguínea, predispondo à obstrução vascular em algum ponto de estreitamento (menor que o diâmetro do próprio trombo) em órgãos à distância (geralmente pulmões, coração e cérebro).
Nos três casos, que podem levar respectivamente ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou ao Acidente Vascular Encefálico (AVE), as conseqüências podem ser fatais.
É bem sabido que a permanência prolongada em postura estática, especialmente a sentada, é um dos fatores que podem levar à Trombose Venosa Profunda (TVP) em virtude da lentificação circulatória nas veias (estase venosa). Isso ocorre porque o principal grupo muscular responsável por bombear o sangue dos segmentos inferiores de volta ao coração — o tríceps sural, vulgo “panturrilha” ou “batata da perna” — encontra-se inativo durante a viagem. Para se ter uma idéia da importância dessa musculatura, ela é conhecida nos meios fisioterapêutico e médico como “coração periférico”.
Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) está empreendendo uma grande pesquisa epidemiológica para verificar se o risco de TEV é maior em viagens aéreas que naquelas realizadas por carro, trem ou ônibus. Os achados da Fase I desse estudo apontam um risco quase dobrado de TEV após viagens prolongadas (> 4 h) por quaisquer um desses 4 tipos de transportes, em viajantes expostos à imobilidade na posição sentada. E o risco aumenta ainda mais com viagens mais demoradas e com múltiplos vôos realizados pela mesma pessoa em um curto período de tempo.
Na maioria dos casos de TVP, os trombos são pequenos e não causam nenhum tipo de sintoma. Os mecanismos fisiológicos do próprio organismo são capazes de desfazer tais trombos, não remanescendo efeitos deletérios a longo-prazo. Em alguns casos em que são observados trombos maiores, todavia, sinais e sintomas tais como inchaço das pernas, alterações de sensibilidade (dormências e formigamentos), dolorimento (dor ao movimento) e mesmo a dor ao repouso, podem vir a ocorrer. Eventualmente, um grande trombo pode se desprender da parede do vaso, vindo a obliterar a circulação pulmonar (ocorrência do TEP), evento traduzido por dor torácica, dispnéia (falta de ar) e, em casos mais graves, morte súbita. E isso tudo pode ocorrer muitas horas ou mesmo dias após a formação do trombo.
A pesquisa de Philbrick et al (2007) concluiu que todos os viajantes, independentemente do risco para TEV, devem evitar a desidratação e exercitarem com freqüência a musculatura das pernas. Ressalta ainda que viajantes em vôos de menos de 6 horas e aqueles sem fatores de risco conhecidos para TEV, não necessitam de profilaxia para TVP. Passageiros com um ou mais dos fatores de risco abaixo relacionados para TEV devem considerar o uso profilático de meias compressivas e/ou de heparina de baixo peso molecular.
Fatores individuais de risco para TEV:
-Uso de estrógenos (pílulas anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, tamoxifeno);
-Idade acima de 40 anos (homem ou mulher);
-Obesidade (IMC > 30)*;
-Presença de varizes;
-Desidratação por qualquer motivo (como diarréia);
-Infarto do coração com menos de 3 semanas de alta hospitalar;
-Insuficiência cardíaca congestiva;
-Gravidez ou puerpério (nas primeiras 6 semanas após o parto);
-Episódio anterior de trombose venosa ou embolia pulmonar ou história de casos na família;
-Qualquer tipo de câncer, tratado ou em tratamento;
-Cirurgia recente (últimos 3 meses);
-Trauma pélvico ou lombar recente (últimos 3 meses);
-Imobilização recente de membro inferior (últimos 3 meses) por mais de 24h;
-Doença hematológica que favoreça a trombose (policitemia, trombocitose, fator V de Leiden, deficiência de anti-trombina III etc.);
-Doença de Behçet;
-Vasculites (arterite de Takayassu, lupus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, esclerodermia).

A doença tromboembólica, relacionada com imobilidade prolongada foi descrita em Londres, durante a II Guerra Mundial, em pessoas que permaneciam sentadas por longos períodos de tempo em abrigos antiaéreos. Nos anos 50 foram registrados os primeiros episódios relacionados com viagens de avião e, na década de 70, com a popularização dos vôos internacionais, a doença passou a chamar a atenção notadamente pelos casos de embolia pulmonar que resultavam em mortes de passageiros, às vezes em pleno ar. Nos anos 90 passou-se a utilizar a expressão síndrome da classe econômica, numa alusão à freqüência deste tipo de evento em passageiros submetidos a uma exigüidade de espaço que dificultava a mobilidade durante as viagens aéreas. A expressão é, contudo, imprecisa, uma vez que a ocorrência de doença tromboembólica não é uma exclusividade dos passageiros da classe econômica. Além disto, a doença ocorre também em viajantes que utilizam outros meios de transporte, como carros e trens. Ainda que não exista um estudo conclusivo, é inegável que algumas peculiaridades das viagens aéreas sugerem uma provável associação com doença tromboembólica, maior do que em outros meios de transporte. A freqüência das escalas durante uma viagem aérea, quando elas ocorrem, é ditada por motivos econômicos ou técnicos e, naturalmente, não obedece a um padrão regular. A disposição dos assentos, em múltiplas fileiras paralelas, inibe até eventuais idas ao toalete e, de resto, não é aconselhável, por motivos de segurança, que os passageiros fiquem andando durante o vôo, o que facilita a imobilidade prolongada. Além disto, o ambiente do interior das aeronaves, seco e com níveis baixos de pressão atmosférica e de oxigênio, favorece a desidratação, que é um dos fatores de risco para a doença tromboembólica. O risco de doença tromboembólica (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) é relativamente pequeno, considerando o número total de pessoas que viajam. Contudo, em razão da possível ocorrência de embolia pulmonar, que pode resultar em morte durante ou logo após uma viagem, é importante que sejam observadas medidas preventivas (Alves et al, 2003).

Algumas medidas simples podem ser observadas por todos os tipos de viajantes, no intuito de se prevenir a ocorrência da TVP:
-Não usar roupas e calçados apertados;
-Não colocar bagagens embaixo das poltronas (restringe o movimento das pernas);
-Não ficar imóvel na poltrona. Mudar de posição com freqüência (facilita a circulação);
-Evitar cruzar as pernas (dificulta a circulação do sangue);
-Beber líquidos, como água e sucos (evita a desidratação);
-Evitar o uso de soníferos;
-Evitar o uso de bebidas alcoólicas (podem causar sonolência e desidratação);
-Usar um apoio para os pés, para facilitar os exercícios;
-Fazer exercícios com as pernas (movimentos de extensão, rotação e flexão dos pés);
-Andar, sempre que isto for possível e seguro.

O viajante deve ainda procurar utilizar meios de transporte com características favoráveis.
Quando fizer a opção por uma empresa transportadora, por exemplo, deve incluir entre os critérios para a escolha o espaço disponível entre as poltronas. Em uma viagem de ônibus ou trem, deve procurar andar durante o intervalo das paradas. Em uma viagem de automóvel, o número de passageiros e a bagagem devem estar de acordo com a capacidade do veículo, para evitar restrição de movimentos. Além disto, periodicamente, devem ser programadas paradas em locais seguros, para que os ocupantes possam se movimentar fora do carro.
Os viajantes com fatores individuais de risco devem reservar assentos no corredor ou próximo às saídas, para facilitar a realização de exercícios. Além disto, devem procurar aconselhamento fisioterapêutico e médico antes da viagem, uma vez que poderá estar indicado o uso de medidas adicionais, como prescrição de exercícios, meias compressivas ou medicamentos (em qualquer um dos casos há contra-indicações). Quando o fator de risco for temporário, como acontece nas primeiras seis semanas após o parto, deve-se considerar o adiamento da viagem (Alves et al, 2003).

Recomendações Fisioterapêuticas úteis:
-Na poltrona, priorize a movimentação rápida e vigorosa das juntas (articulações) dos tornozelos, levantando e abaixando as pontas dos pés, em séries intercaladas de 20 repetições rápidas e 20 lentas. Esse tipo de atividade elicitará a contração do “coração periférico” (tríceps sural), bilateralmente;
-Procure dobrar também, concomitantemente aos tornozelos, as juntas dos joelhos e quadris (exercício chamado de tríplice flexo-extensão), prevenindo a ocorrência de TVP nos vasos calibrosos das pernas e das coxas;
-O exercício estático (sem movimentação das juntas), apenas contraindo a musculatura das pernas e coxas, é chamado contração isométrica e também se constitui em poderoso mecanismo de bomba circulatória. Realize contrações sustentadas de 5-10 segundos, intercaladas por relaxamentos de igual duração;
-Procure levar faixas elásticas de resistência graduada (encontradas em lojas de artigos fisioterapêuticos) para incrementar a potência dos exercícios com os tornozelos. Para tanto, devem-se envolver as pontas dos pés com a faixa, segurando-se as pontas livres do elástico com as mãos;
-Em pé (ao lado da poltrona) e com a permissão do(a) comissário(a) de bordo, fique nas pontas dos pés e abaixe de maneira intermitente, focando uma outra parte da musculatura da perna (os músculos plantares longos);
-Inspire profundamente (puxe o ar) durante as contrações e expire (solte o ar) durante os relaxamentos contra a resistência dos lábios comprimidos (freno labial) o que permitirá uma melhor troca gasosa sustentada nas unidades alveolares dos pulmões, com a respectiva melhor nutrição muscular intra- e pós-atividade;
-Concentre as inspirações na área da barriga (respiração diafragmática), ampliando os volumes de entrada e saída do ar em relação aos pulmões;
-Massageie suas pernas e coxas “abraçando” os segmentos com ambas as mãos, realizando manobras de “apertar-e-soltar”, sempre no sentido ascendente, favorecendo o retorno venoso e o fluxo linfático.

E faça uma excelente viagem!

* Índice de Massa Corporal, padrão internacional para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado pela divisão do peso em quilogramas pela altura, em metros, elevada ao quadrado.

Dr. Rogério Mendonça de Carvalho

Referências:

Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Society of General Internal Medicine. 2007; 22: 107-14.

World Health Organization. Mode of travel: health considerations. International Travel and Health. 2008. Chapter 2.

Alves FEC, Pedro LGF, Martins FSV [homepage na internet]. Trombose venosa e viagens. Disponível em: < http://www.cives.ufrj.br/informacao/tvp/tvp-iv.html>. Acesso em [2 dezembro 2008].

O exercício físico seguro

O exercício físico, quando mal realizado, pode trazer sérios malefícios ao organismo despreparado. O início a uma rotina de atividades físicas regulares é extremamente desejável, além de se constituir como um fator preventivo a eventos cardíacos futuros. Porém, 3 regras básicas devem ser respeitadas: 1-"o mais nem sempre é o melhor"; 2- "a inconstância é pior do que nada"; 3- "conquistar limites é saudável; quebrá-los, não".
Ofereço treinamento individual para pessoas saudáveis (sedentárias e desportistas) ou com algum tipo de limitação (tabagistas, portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, diabéticos, etc.), in loco, com sessões orientadas à prática do exercício físico seguro, alongamentos supervisionados e monitoramento da freqüência cardíaca, pressão arterial e do padrão respiratório.

Fisioterapia Domiciliar (Home Care)

A Fisioterapia Domiciliar ou, popularmente conhecida como Fisioterapia Home Care, é a modalidade dessa profissão que prevê o atendimento do paciente em sua própria residência. É sabido, entretanto, que a terminologia Home Care, de origem inglesa, que significa "Cuidados no Lar", engloba todos os demais procedimentos (preventivos ou profiláticos, paliativos, conservadores e curativos) realizados pelos mais diversos profissionais, cuidadores e familiares em prol do bom estado de saúde do atendido. A grande vantagem desse tipo de abordagem em relação à internação prolongada, atendimentos ambulatoriais intermináveis, ou mesmo à estada ad eternum de idosos, doentes crônicos e terminais em casas de repouso e hospitais de retaguarda, são as condições propícias à recuperação física e psíquica proporcionadas pela proximidade de um ambiente familiar, bem como pelo contato afetivo de parentes e amigos. A auto-estima, nesse contexto, é o fator principal de restabelecimento do indivíduo. Grandes estudos já vêm sendo empreendidos no sentido de se comparar diversos tipos de tratamento, tomando-se grupos em ambiente hospitalar e outros em ambiente domiciliar, e os resultados têm sido favoráveis ao home care, notadamente no que diz respeito ao atendimento de doenças crônicas, condições degenerativas-progressivas e estados terminais. Ao que parece, os novos tempos sinalizam para o retorno dos "profissionais da família", da época de nossos avós, como forma de valorização da atenção individualizada em detrimento da visão puramente deontológica trazida pelo distanciamento das relações humanas nesse princípio da Era do Conhecimento. O hiper-profissionalismo dá espaço à proximidade, ao toque e à empatia, todavia deixando-se para trás, sem saudosismos dos aspectos negativos daquela época, o paternalismo fugidio de uma relação profissional-paciente mais sincera, que legava ao cliente a posição de ente meramente passivo durante o tratamento. Trata-se de valorizar a conduta realizada com conhecimento, proficiência e participação ativa indispensável do paciente e da família, mas sobretudo com amor e olhar humanista de quem crê, um dia possível em si, a ocorrência das mazelas do outro.

Cuidados com o paciente acamado

Você sabia que o paciente acamado por tempo prolongado tem chances extremamente aumentadas de desenvolver úlceras por pressão (escaras), pneumonia, desgaste dos ossos, infecções urinárias, constipação intestinal, além de atrofias, encurtamentos e deformidades irreversíveis? Pois bem, o atendimento de fisioterapia domiciliar visa exatamente minimizar ou reverter os impactos desses eventos, estabelecendo condutas de rotina e de tratamento que podem prevenir a ocorrência de situações que levam à hospitalização e ao sofrimento do paciente, bem como ao desgaste emocional e financeiro da família. Procure um profissional fisioterapeuta especialista e capacitado para o atendimento e orientação em ambiente domiciliar.