Aulas de Anatomia e Cirurgia em Dermato-Funcional

Turma de São Paulo / SP (2011)

Turma de Curitiba / PR (2011)

Terapias de Drenagem Linfática aplicadas à Cirurgia Plástica

A linfoterapia de drenagem, atualmente mais conhecida por sua modalidade manual, é tão importante quanto banalizada, seja pelo público que, de maneira imprudente submete a própria saúde às mãos trêmulas de pessoas que sequer possuem conhecimentos mais básicos acerca da fisiologia, anatomia e contra-indicações das técnicas que amiúde aplicam, seja por alguns colegas profissionais que subestimam a precípua necessidade da aquisição de conhecimentos mais aprofundados nessa área. A avaliação criteriosa de resultados e dos sinais e sintomas que se apresentam desde a primeira entrevista do paciente com o fisioterapeuta, até seu acompanhamento crônico ou eventual alta, torna-se fundamental à demonstração racional de objetivos alcançados e estabelecimento futuro de metas realísticas.
Em se tratando de procedimentos cirúrgicos que alteram a forma e a topografia anatômica dos tecidos corporais humanos, é na seara da cirurgia plástica — reconstrutiva e estética — que essa terapia, vulgarmente conhecida por “drenagem linfática”, encontra uma de suas maiores e mais bem sucedidas aplicabilidades. Também é fato que a realidade dos grandes serviços nessa área não têm a rotina de permitir a intervenção fisioterapêutica pré-operatória, nem tampouco a drenagem no pós-operatório imediato, justamente os momentos em que sua indicação é absoluta e seu grau de resolutividade, inestimavelmente superior. Remanesce no ideário de alguns cirurgiões plásticos o equivocado aforismo da não-intervenção em cicatrizes imaturas, notadamente naquelas resultantes de grandes rebatimentos teciduais, com extenso descolamento de retalhos. Nessa cultura historicamente arraigada, o fisioterapeuta teve sua grande parcela de culpa, ao minorizar a amplidão dos conhecimentos das terapias de drenagem, reduzindo-os à lacônica sigla “DLM” (drenagem linfática manual). Ora, qual cirurgião em sã consciência, permitiria a manipulação, com pressões que podem variar de 32 a 44 mmHg (bem acima das pressões capilares, portanto), por exemplo, de um abdome recém operado com uma dermolipectomia de descolamento total e plicatura muscular? A resposta é desanimadora quando não se pensa nos vários recursos adjuvantes cinesiológicos, pressoterapêuticos, eletro e endermoterapêuticos, e de contenção física que o fisioterapeuta pode lançar mão para o alcance do mesmo efeito, quer por mecanismos fisiológicos intrínsecos ou extrínsecos de propulsão do fluxo linfático.
A linfoterapia de drenagem é única técnica que tem sua indicação bem definida em todos os 3 momentos, quer sejam pré, trans e pós-operatório. Antes da cirurgia, ajuda a prevenir acúmulos linfáticos que agiriam como fator dificultador à adequada apresentação das drogas anestésicas aos neuro-receptores, bem como ao necessário catabolismo de resíduos celulares. Durante a cirurgia, o uso de pressoterapia seqüencial intermitente, mantém fluxos linfático e venoso ativos, prevenindo a formação de trombos e edemas no PO imediato. E no pós-operatório, impede a desastrosa síndrome compartimental, que por sua vez culminaria em
morbidades não menos deletérias como a deiscência, a formação de espaços mortos entre as suturas, epidermólise, sero-hematomas e necroses.
É somente com o domínio prático e das repercussões fisiológicas das mais variadas técnicas de linfoterapias de drenagem, bem como dos métodos de avaliação envolvidos, que o profissional fisioterapeuta assumirá seu devido papel de tomador de decisões, ao invés de mero cumpridor, na equipe multidisciplinar de um serviço ambulatorial ou hospitalar de cirurgia plástica. É possível e uma realidade atualmente bastante rentável para alguns fisioterapeutas que já fazem notar seu diferencial de resultado estético nos casos que atende em sinergia com o cirurgião.


O curso que tenho ministrado em várias capitais do país, com duração de 20 h, tem o objetivo de abordar, com ênfase na prática, as diversas modalidades de linfoterapia de drenagem, as bases anatômicas e fisiológicas detalhadas do sistema linfático e suas principais funções imunológicas e mantenedoras da homeostase orgânica, estabelecer o reconhecimento das principais vias vasculares dos extensos plexos linfáticos superficial e profundo, bem como suas anastomoses e áreas ganglionares de concentração linfonodal, enunciar os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na etiologia do linfedema, arraigar conhecimentos específicos e padronizados das mais diversas modalidades de linfoterapia de drenagem com resolutividade respaldada pela literatura científica atual e, por fim, dotar o atualizando de ferramentas objetivas de avaliação para o controle pré- e pós-terapia, assim como para o acompanhamento de eventuais evoluções de estados mórbidos que estejam sob sua atenção.


As situações cirúrgicas serão sempre o foco das problematizações clínicas, com simulações de casos e aplicabilidade da drenagem linfática específica, adequada ao tempo (pré, trans e pós-operatório), existência de complicações e fatores de risco.

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Gripe Suína ou Gripe A: como o Fisioterapeuta pode ajudar?

Atente bem para estes sintomas: febre alta, dores nas juntas (artralgia), dores musculares (mialgia), coriza, falta de apetite, tosse, garganta seca e moleza (letargia). São os sinalizadores clínicos da gripe suína. E não se assuste se forem velhos conhecidos seus, pois muito provavelmente, em algum momento de sua vida, você já esteve ou estará gripado. Isso mesmo: os sintomas da gripe suína e da gripe comum são exatamente idênticos.
O grande problema é que, excetuando-se o tempo de duração ou persistência sintomática, que é maior na primeira, o diagnóstico só poderá ser diferenciado com exames laboratoriais específicos. Até mesmo na hora da seleção daqueles pacientes que serão ou não internados, leva-se em conta, nesse primeiro momento, o critério epidemiológico, ou seja, se os doentes são ou não provenientes de áreas endêmicas, onde casos já tenham sido efetivamente confirmados.
A variante A/H1N1 do vírus influenza tem levado a Organização Mundial da Saúde (OMS) a designar a doença como "gripe A" ao invés de "gripe suína", no afã de se tentar retirar a desnecessária atmosfera pejorativa que se criou em torno do consumo da carne de porcos.
Mas, se os sintomas são exatamente os mesmos, por que então devemos nos preocupar com um eventual contágio? A resposta remete ao início da estória: o maior tempo de duração sintomática, que por sua vez é devido ao não reconhecimento imediato da nova variante viral pelo nosso sistema de defesa, faz com que estejamos mais expostos às complicações características de um estado gripal prolongado, tais como pneumonias, otites, sinusites, rinites e bronquites. Esses desdobramentos com afecções respiratórias, notadamente a pneumonia, são os que podem levar o portador da gripe A ao óbito, numa frequência até então reportada como sendo de 6% no México, contra 0,5% de mortalidade da gripe comum.
Os quadros pneumônicos são causados por bactérias que colonizam as vias respiratórias hiper-congestionadas por catarro (muco) e podem levar às complicações ditas para-pneumônicas, como acúmulo de líquidos entre as membranas que revestem os pulmões (derrame pleural) ou a perda da pressão negativa que sustenta os pulmões na cavidade torácica (pneumotórax). Tais complicações podem ocasionar a falência súbita do sistema respiratório, cujas consequências são a parada cárdio-respiratória e, eventualmente, a morte.
O excesso de acúmulo ou déficit de eliminação catarral são os fatores preponderantes para o desenvolvimento das pneumonias. Por isso é que indivíduos dos extremos etários como crianças e idosos, portadores de AIDS, doenças cardíacas e neuro-degenerativas progressivas, câncer, diabetes, asma, problemas pulmonares ou aqueles imunodeprimidos estão mais susceptíveis a um pior prognóstico.
O fisioterapeuta domiciliar é disposto de arsenal terapêutico e conhecimento de técnicas que auxiliam enormemente na prevenção e tratamento dos desdobramentos acima descritos, evitando que um estado gripal persistente evolua para uma pneumonia. Para tanto, lança mão de manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar (FIGURA 1), exercícios de padrão respiratório ou aparelhos de vibração intermitente intra-torácica (FIGURA 2) ou em casos mais extremos, do procedimento invasivo de aspiração traqueal (FIGURA 3), ajudando na eliminação facilitada das secreções pulmonares e traqueo-brônquicas que servem de substrato para a proliferação bacteriana.


FIGURA 1 - Manobra de vibrocompressão torácica associada à terapia de expansão pulmonar (© 2004 Hospital Monte Sinai).


FIGURA 2 - Utilização de aparelho de oscilação intra-torácica de alta frequência (© Fisioterapia Respiratória - UNESP).


FIGURA 3 - Aspiração traqueal (© Fisioterapia Respiratória - UNESP).

Tente não rir se seu fisioterapeuta domiciliar estiver parecendo o "pato Donald" quando lhe atender. Ele estará paramentado com um tipo de máscara de proteção nasal e oral chamada N95 (FIGURA 4), composta de 7 camadas que garantem proteção efetiva em situações de risco contra a SARS (Síndrome Respiratória Aguda Grave ou Pneumonia Asiática), esporos da tuberculose ou outros aerodispersóides, como também é o caso do vírus da gripe suína. Esse protetor facial é vulgarmente conhecido como máscara "bico-de-pato", mas pode encontrar-se confeccionada em outros formatos, sendo suficiente apenas que tenha a certificação N95. É bem mais cara que a convencional máscara cirúrgica. Enquanto essa última sai pelo preço de 50 centavos cada, aquela chega a custar R$ 10,00 a unidade. Todavia, as bicos-de-pato são as únicas que proveem segurança real contra a contaminação via gotículas respiratórias dispersas no ar, ao contrário das cirúrgicas que, para a gripe suína, só servem para os mais incautos e afobados aparecerem na TV e debalde acreditarem que assim possam reter vírus A/H1N1, esses microorganismos que medem ínfimos 80 a 120 nanômetros (milionésimos de milímetro) de diâmetro. Se você for suspeito ou convive com pessoas sob suspeição de terem contraído o vírus, portanto, vale a pena "pagar esse mico". Ou melhor, "pato".


FIGURA 4 - Máscara N95, para proteção contra microorganismos aerodispersóides (© DIBRAX, Comercial Ltda.).

Trocadilhos à parte, é claro que tais medidas não eximem o suspeito portador de um estado gripal persistente (acima de 48h) de consultar um infectologista, para que se estabeleçam condutas medicamentosas visando ao controle amplo dos sintomas, eventualmente com a utilização de antibioticoterapia específica para os casos que cursam com pneumonia. Porém, em tempos como o que vivemos, quando a humanidade inexoravelmente terá de se adaptar a essa nova variante viral, a prevenção de complicações poderá significar a diferença entre a recuperação ou não dos novos portadores que inevitavelmente surgirão.

A Pele do Paciente Acamado

Muitas pessoas acham que a pele do paciente acamado necessita apenas de cuidados de hidratação e limpeza periódicas, esquecendo-se que ela, sendo o maior órgão do corpo humano com uma área de 18 m² e pesando aproximadamente 5 Kg (em torno de 7% em um indivíduo de 70 Kg), é responsável também por importantíssimas funções como termorregulação, imunidade contra agentes infecciosos e produção de vitamina D ou calciferol - um importante cofator da mineralização óssea - quando exposta aos raios solares ultravioleta do tipo B, a mesma que estimula a formação do bronzeado em peles morenas.
Sendo assim, há muito mais razões para se preocupar com a integridade tegumentar do paciente domiciliar, que tão somente em virtude de aspectos externos de ordem cosmética ou de higiene.

A começar pela manutenção ininterrupta do paciente em um só tipo de posição ou decúbito (geralmente dorsal, ou vulgo "deitado de barriga para cima"), pode-se presenciar a desastrosa formação das chamadas úlceras por pressão (vulgo escaras), que, dependendo de diversos fatores como hidratação por ingesta líquida, tempo de exposição ao mesmo decúbito, idade do paciente, nutrição tecidual determinada pela boa perfusão (sangue que irriga a derme), etnia e tipo de pele, poderá ser mais ou menos deletéria.

O principal fator, entretanto, é sem dúvida a pressão contínua estabelecida em pontos de proeminências ósseas, onde a distância entre a pele e o osso é menor, como nas escápulas (antigamente chamadas omoplatas, vulgarmente denominadas "pás das costas"), ossos sacro e cóccix (porções terminais da coluna vertebral, próximas aos glúteos), espinhas isquiáticas (regiões glúteas, no "bumbum") e trocânteres femorais (nas regiões laterais dos quadris, quando deitado de lado). Isso decorre da compressão dos microvasos locais, gerando-se áreas de isquemia ou hipóxia, respectivamente com cessação ou déficit do suprimento de oxigênio para a região comprimida, o que leva à morte celular (necrose) nas regiões acometidas.

Só para se ter uma idéia, quando se pode observar a vermelhidão local não-compressível (hiperemia ou eritema) nos pontos supra-citados, já se pode classificar a úlcera como sendo de grau 1 (figura 1), evoluindo-se conforme a profundidade dos planos acometidos, até músculos, ossos, tendões e ligamentos, quando se fala em grau 4 (figura 2).

Figura 1 - Úlcera por pressão de Grau I em região trocantérica (lateral do quadril)(Fonte: rampadeacesso.com).

Figura 2 - Úlcera por pressão de grau IV em região sacro-coccígea (Fonte: mymedpic.com).

Note o esquema de formação das úlceras por pressão em áreas de proeminências ósseas (Figura 3) abaixo:

Figura 3 (clique para ampliar) - Esquema mostrando: à esquerda acima, áreas com maior predisposição à formação de úlceras por pressão, em virtude das delgadas camadas de gordura e músculo presentes nesses locais; à esquerda abaixo, ilustrações tridimensionais de uma área acometida, mostrando a evolução da lesão nas camadas de osso, músculo, gordura e pele; à direita, mesmo processo evolutivo mostrado em no ponto específico do tocânter femoral, em região lateral da coxa e altura do quadril.

E essa vermelhidão, pasme, leva apenas 20 minutos para se formar na pele íntegra exposta à compressão contínua maior que 23 a 26 mmHg, que é o intervalo da pressão dos microvasos chamados capilares. Um teste simples e fácil de se realizar (e não aconselho que façam em casa) seria a auto-compressão com a polpa digital de um dos polegares sobre a apófise estilóide da ulna (proeminência óssea próxima ao dorso da mão, do lado do dedo mínimo ou "mindinho") no punho do outro lado, com aperto leve, por um tempo de 20 minutos, quando poder-se-á observar o sinal do eritema, típico da lesão inicial.

Quando enxerga-se a vermelhidão, trata-se da derme, a camada mais profunda da pele, que é vascularizada, e que encontra-se em processo de aumento do aporte sanguíneo compensatório. Acima dela está a epiderme, com várias camadas de células não-vascularizadas em transição, composta em sua parte mais superficial por cerca de trinta camadas de células mortas chamadas corneócitos. Essas células descamam naturalmente em períodos cíclicos de 28 dias, mas podem aumentar em muito sua velocidade de esfoliação em situações patológicas como a de uma úlcera por decúbito. Isso naturalmente é um mecanismo de estímulo de renovação em resposta à agressão, porém expõe, por outro lado, a pele a microorganismos invasores e a perdas de células de defesa e outros componentes presentes no revestimento epidérmico.

Daí o por que do amiúde ineficaz estabelecimento isolado de protocolos de alternância de decúbitos como base de rotina no ambiente domiciliar. Ora, se uma úlcera começa a surgir após 20 minutos de compressão local, não será somente a troca de posição a cada 2 horas que a impedirá de se formar, mas sim um conjunto de procedimentos, dentro do qual tal alternância esteja inclusa.

Um fisioterapeuta domiciliar especialista em dermato-funcional é capaz de detectar precocemente os sinais de perturbação homeostática da pele do paciente, estabelecendo condutas de curto, médio e longo prazos, locais e sistêmicas, e de efeitos sintomáticos ou de manutenção perene dos resultados, impedindo que a integridade tegumentar do atendido seja prejudicada. Para tanto, estabelece orientações, prescreve o uso de equipamentos fisioterapêuticos e atividades cinésio-adaptativas de rotina, bem como cuida das funções de sistemas complementares à boa saúde cutânea, lançando mão da reabilitação respiratória, cárdio-vascular e ortopédica funcionais.

Por isso, jamais hesite em contratar um fisioterapeuta que se disponha ao atendimento amplo e baseado em resultados demonstráveis objetivos do paciente domiciliar, dedicando tempo, raciocínio clínico e integração com os demais profissionais da equipe de saúde.

A pele é nossa principal proteção contra o meio externo. Todavia, paradoxalmente, também pode se tornar a nossa última e única via de sensações e contatos vindos de fora para dentro de nosso corpo, em forma de interpretação emotiva. Cuidemos bem dela.

Alerta aos motoristas: lesões músculo-esqueléticas advindas de períodos prolongados ao volante reduzem nível de atenção e podem provocar acidentes

Não bastassem os inúmeros fatores que atualmente disputam a atenção do motorista em sua atribulada e demasiadamente prolongada jornada diária no assento de um veículo, um outro vilão moderno, nascido da morosidade e ineficácia de nossos tráfegos urbano e rodoviário, sobrevém como uma grande ameaça aos condutores, sobretudo em grandes centros industrializados como os da grande São Paulo. Tratam-se das lesões músculo-esqueléticas geradas por má postura, movimentos repetitivos, excesso de exigência do estado de atenção (estresse mental), fadiga muscular (estresse físico), despreparo (encurtamentos) e descondicionamento cárdio-respiratório.
Muito embora tais lesões sejam velhas conhecidas de quem trabalha em grandes ambientes corporativos, assumindo rotinas massacrantes de trabalho em posições semi-estáticas, foi apenas recentemente que chamaram a atenção por sua alta incidência em condutores de veículos automotores.

Vejamos por que:

· Permanência maior ao volante: o congestionamento e a falência dos sistemas sobressalentes para a mobilidade urbana como o transporte público e a deficitária quantidade de ciclovias, fazem com que curtos trajetos sejam percorridos em muito tempo, predispondo o condutor ao estresse mental e à tensão muscular;

· Ativação constante do Sistema Nervoso Autônomo Simpático: é a descarga ininterrupta do hormônio adrenalina, liberado pelas glândulas localizadas acima dos rins (supra-renais) em situações de alerta, preparo para luta ou fuga. Esse fator contribui para os casos freqüentes de explosões de ira no trânsito, com desfechos cada vez mais desastrosos. Dentre os sintomas típicos estão a transpiração nas mãos, a aceleração dos batimentos cardíacos, irritabilidade e a respiração superficial e rápida;

· Execução repetitiva de movimentos corporais em amplitude reduzida: a limitação de espaço, imposta ao motorista pelo confinamento em sua poltrona, obriga-o a realizar sempre os mesmos padrões de movimentos curtos e rápidos, recrutando sempre os mesmos grupos musculares. Sabe-se que, quanto menor for a amplitude de movimento executada por um segmento como, por exemplo, o braço ou a perna, maior será a força necessária para gerar o torque adequado à precisão da manobra. Em escala microscópica, quem fazem esses mínimos ajustes que dão fineza a uma virada de volante ou controle ao grau de força imprimida pelo pé esquerdo no freio, são as unidades motoras (conjunto inervação + fibras musculares). Em geral, as mãos têm mais inervação para comandar poucas fibras de músculo e, nas pernas, poucos neurônios motores são responsáveis por grandes quantidades de fibras musculares. Por isso os movimentos são mais precisos nas mãos e mais grosseiros nos pés. É em virtude desse fato também que os carros não são construídos para dirigimos com os pés e nem tampouco frearmos com as mãos. O que parece óbvio tem implicações seriíssimas na prática: lesões por movimentos repetitivos costumam ocorrer nos ombros e musculatura cervical do condutor, sendo comuns a bursite, a tendinite, a contratura dos músculos trapézios (nodulações tensas entre o pescoço e o ombro), bem como a compressão radicular por prolapso dos discos intervertebrais da região do pescoço (sintomas de formigamentos, dor irradiada e redução de sensibilidade em braços e mãos), exatamente pela alta complexidade de movimentos curtos, precisos e refinados nessas regiões durante a condução. Já nos membros inferiores, que realizam movimentos mais grosseiros, as injúrias têm uma origem muito mais estática, sendo comuns a Síndrome do Piriforme (inflamação dos músculos piriformes*, abaixo dos glúteos, por manutenção prolongada da postura sentada), estiramento dos músculos fibulares (principalmente em condutores de carros com câmbios automáticos, que “aposentam” a perna esquerda, apoiando-a sobre a lateral do pé) e encurtamento da musculatura atrás das coxas e pernas (tríceps sural ou “panturrilha” e ísquio-tibiais, “atrás das coxas”);

· Falta de um programa de “higiene física” rotineira, preparatória para a condução diária do veículo: orientações a respeito de alongamentos associados a exercícios de condicionamento cárdio-respiratório, supervisionados por um fisioterapeuta, podem prevenir futuras lesões, bem como promover a melhora ou abolição de sintomas já instalados.


A dor músculo-esquelética (DME) ocasionada pela lesão pode reduzir significativamente o nível de atenção do motorista, expondo-o ao risco de acidentes, em uma proporção direta com sua cronicidade, grau de incapacitação e tipos de estruturas envolvidas (músculos, tendões, ligamentos, ossos, bursas ou discos). Daí a importância em não se subestimar um sintoma músculo-esquelético como dor lombar, cervical ou nos ombros, ou ainda neuro-muscular como formigamentos e redução da sensibilidade. Tais eventos se retro-alimentam no seguinte círculo vicioso: lesão — dor — desuso — encurtamento muscular e congelamento articular — novas lesões — mais dor, evoluindo de “dores ao movimento” para “dores ao repouso”.
Sendo assim, fique atento motorista. Não dê manutenção apenas ao seu veículo, mas também ao seu corpo, de cujo funcionamento fisiológico adequado depende a segurança na condução de automotores. Evite a permanência superior a duas horas na posição sentada, realizando paradas para alongar-se e mexer suas pernas em movimentos amplos, prevenindo-se, assim, da ocorrência de lesões musculares, bem como da devastadora eventualidade de uma estase e conseqüente trombose venosa profunda.
Não deixe para depois a melhora de suas “dores do volante” e o aumento de sua segurança e de sua família, com preparo sob supervisão de profissional especialista: consulte um fisioterapeuta e dirija com liberdade de movimentos.


(*) músculos piriformes: têm a função principal de rodar os quadris para fora. Por baixo deles passam os nervos isquiáticos, vulgos “ciáticos” (um para cada coxa). Quando inflamam, esses músculos comprimem os isquiáticos, simulando sintomas de hérnia discal na região lombar, o que caracteriza a chamada Síndrome do Piriforme.

Dr. Rogério Mendonça de Carvalho

Tromboembolismo Venoso e Viagens Aéreas

Vários estudos recentes têm investigado a possível relação existente entre tromboembolismo venoso (TEV) e viagens aéreas prolongadas (duração maior que 4 horas), particularmente associada à imobilidade das pernas e coxas. Em uma revisão de 1966 a 2005, Philbrick et al (2007) procuraram estimar o risco de TEV relacionado a viagens aéreas e avaliar a eficácia de tratamentos preventivos para o desenvolvimento de recomendações baseadas em evidências. O tromboembolismo venoso é o deslocamento de um trombo (formação sólida originada da agregação plaquetária) ao longo do trajeto das veias (vasos que retornam sangue dos tecidos e órgãos ao coração). A diferença entre as definições de trombo e êmbolo é meramente cinemática. O êmbolo venoso é o trombo (outrora aderido à parede da veia) em movimento na circulação sanguínea, predispondo à obstrução vascular em algum ponto de estreitamento (menor que o diâmetro do próprio trombo) em órgãos à distância (geralmente pulmões, coração e cérebro).
Nos três casos, que podem levar respectivamente ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) ou ao Acidente Vascular Encefálico (AVE), as conseqüências podem ser fatais.
É bem sabido que a permanência prolongada em postura estática, especialmente a sentada, é um dos fatores que podem levar à Trombose Venosa Profunda (TVP) em virtude da lentificação circulatória nas veias (estase venosa). Isso ocorre porque o principal grupo muscular responsável por bombear o sangue dos segmentos inferiores de volta ao coração — o tríceps sural, vulgo “panturrilha” ou “batata da perna” — encontra-se inativo durante a viagem. Para se ter uma idéia da importância dessa musculatura, ela é conhecida nos meios fisioterapêutico e médico como “coração periférico”.
Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) está empreendendo uma grande pesquisa epidemiológica para verificar se o risco de TEV é maior em viagens aéreas que naquelas realizadas por carro, trem ou ônibus. Os achados da Fase I desse estudo apontam um risco quase dobrado de TEV após viagens prolongadas (> 4 h) por quaisquer um desses 4 tipos de transportes, em viajantes expostos à imobilidade na posição sentada. E o risco aumenta ainda mais com viagens mais demoradas e com múltiplos vôos realizados pela mesma pessoa em um curto período de tempo.
Na maioria dos casos de TVP, os trombos são pequenos e não causam nenhum tipo de sintoma. Os mecanismos fisiológicos do próprio organismo são capazes de desfazer tais trombos, não remanescendo efeitos deletérios a longo-prazo. Em alguns casos em que são observados trombos maiores, todavia, sinais e sintomas tais como inchaço das pernas, alterações de sensibilidade (dormências e formigamentos), dolorimento (dor ao movimento) e mesmo a dor ao repouso, podem vir a ocorrer. Eventualmente, um grande trombo pode se desprender da parede do vaso, vindo a obliterar a circulação pulmonar (ocorrência do TEP), evento traduzido por dor torácica, dispnéia (falta de ar) e, em casos mais graves, morte súbita. E isso tudo pode ocorrer muitas horas ou mesmo dias após a formação do trombo.
A pesquisa de Philbrick et al (2007) concluiu que todos os viajantes, independentemente do risco para TEV, devem evitar a desidratação e exercitarem com freqüência a musculatura das pernas. Ressalta ainda que viajantes em vôos de menos de 6 horas e aqueles sem fatores de risco conhecidos para TEV, não necessitam de profilaxia para TVP. Passageiros com um ou mais dos fatores de risco abaixo relacionados para TEV devem considerar o uso profilático de meias compressivas e/ou de heparina de baixo peso molecular.
Fatores individuais de risco para TEV:
-Uso de estrógenos (pílulas anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal, tamoxifeno);
-Idade acima de 40 anos (homem ou mulher);
-Obesidade (IMC > 30)*;
-Presença de varizes;
-Desidratação por qualquer motivo (como diarréia);
-Infarto do coração com menos de 3 semanas de alta hospitalar;
-Insuficiência cardíaca congestiva;
-Gravidez ou puerpério (nas primeiras 6 semanas após o parto);
-Episódio anterior de trombose venosa ou embolia pulmonar ou história de casos na família;
-Qualquer tipo de câncer, tratado ou em tratamento;
-Cirurgia recente (últimos 3 meses);
-Trauma pélvico ou lombar recente (últimos 3 meses);
-Imobilização recente de membro inferior (últimos 3 meses) por mais de 24h;
-Doença hematológica que favoreça a trombose (policitemia, trombocitose, fator V de Leiden, deficiência de anti-trombina III etc.);
-Doença de Behçet;
-Vasculites (arterite de Takayassu, lupus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo, esclerodermia).

A doença tromboembólica, relacionada com imobilidade prolongada foi descrita em Londres, durante a II Guerra Mundial, em pessoas que permaneciam sentadas por longos períodos de tempo em abrigos antiaéreos. Nos anos 50 foram registrados os primeiros episódios relacionados com viagens de avião e, na década de 70, com a popularização dos vôos internacionais, a doença passou a chamar a atenção notadamente pelos casos de embolia pulmonar que resultavam em mortes de passageiros, às vezes em pleno ar. Nos anos 90 passou-se a utilizar a expressão síndrome da classe econômica, numa alusão à freqüência deste tipo de evento em passageiros submetidos a uma exigüidade de espaço que dificultava a mobilidade durante as viagens aéreas. A expressão é, contudo, imprecisa, uma vez que a ocorrência de doença tromboembólica não é uma exclusividade dos passageiros da classe econômica. Além disto, a doença ocorre também em viajantes que utilizam outros meios de transporte, como carros e trens. Ainda que não exista um estudo conclusivo, é inegável que algumas peculiaridades das viagens aéreas sugerem uma provável associação com doença tromboembólica, maior do que em outros meios de transporte. A freqüência das escalas durante uma viagem aérea, quando elas ocorrem, é ditada por motivos econômicos ou técnicos e, naturalmente, não obedece a um padrão regular. A disposição dos assentos, em múltiplas fileiras paralelas, inibe até eventuais idas ao toalete e, de resto, não é aconselhável, por motivos de segurança, que os passageiros fiquem andando durante o vôo, o que facilita a imobilidade prolongada. Além disto, o ambiente do interior das aeronaves, seco e com níveis baixos de pressão atmosférica e de oxigênio, favorece a desidratação, que é um dos fatores de risco para a doença tromboembólica. O risco de doença tromboembólica (trombose venosa profunda e embolia pulmonar) é relativamente pequeno, considerando o número total de pessoas que viajam. Contudo, em razão da possível ocorrência de embolia pulmonar, que pode resultar em morte durante ou logo após uma viagem, é importante que sejam observadas medidas preventivas (Alves et al, 2003).

Algumas medidas simples podem ser observadas por todos os tipos de viajantes, no intuito de se prevenir a ocorrência da TVP:
-Não usar roupas e calçados apertados;
-Não colocar bagagens embaixo das poltronas (restringe o movimento das pernas);
-Não ficar imóvel na poltrona. Mudar de posição com freqüência (facilita a circulação);
-Evitar cruzar as pernas (dificulta a circulação do sangue);
-Beber líquidos, como água e sucos (evita a desidratação);
-Evitar o uso de soníferos;
-Evitar o uso de bebidas alcoólicas (podem causar sonolência e desidratação);
-Usar um apoio para os pés, para facilitar os exercícios;
-Fazer exercícios com as pernas (movimentos de extensão, rotação e flexão dos pés);
-Andar, sempre que isto for possível e seguro.

O viajante deve ainda procurar utilizar meios de transporte com características favoráveis.
Quando fizer a opção por uma empresa transportadora, por exemplo, deve incluir entre os critérios para a escolha o espaço disponível entre as poltronas. Em uma viagem de ônibus ou trem, deve procurar andar durante o intervalo das paradas. Em uma viagem de automóvel, o número de passageiros e a bagagem devem estar de acordo com a capacidade do veículo, para evitar restrição de movimentos. Além disto, periodicamente, devem ser programadas paradas em locais seguros, para que os ocupantes possam se movimentar fora do carro.
Os viajantes com fatores individuais de risco devem reservar assentos no corredor ou próximo às saídas, para facilitar a realização de exercícios. Além disto, devem procurar aconselhamento fisioterapêutico e médico antes da viagem, uma vez que poderá estar indicado o uso de medidas adicionais, como prescrição de exercícios, meias compressivas ou medicamentos (em qualquer um dos casos há contra-indicações). Quando o fator de risco for temporário, como acontece nas primeiras seis semanas após o parto, deve-se considerar o adiamento da viagem (Alves et al, 2003).

Recomendações Fisioterapêuticas úteis:
-Na poltrona, priorize a movimentação rápida e vigorosa das juntas (articulações) dos tornozelos, levantando e abaixando as pontas dos pés, em séries intercaladas de 20 repetições rápidas e 20 lentas. Esse tipo de atividade elicitará a contração do “coração periférico” (tríceps sural), bilateralmente;
-Procure dobrar também, concomitantemente aos tornozelos, as juntas dos joelhos e quadris (exercício chamado de tríplice flexo-extensão), prevenindo a ocorrência de TVP nos vasos calibrosos das pernas e das coxas;
-O exercício estático (sem movimentação das juntas), apenas contraindo a musculatura das pernas e coxas, é chamado contração isométrica e também se constitui em poderoso mecanismo de bomba circulatória. Realize contrações sustentadas de 5-10 segundos, intercaladas por relaxamentos de igual duração;
-Procure levar faixas elásticas de resistência graduada (encontradas em lojas de artigos fisioterapêuticos) para incrementar a potência dos exercícios com os tornozelos. Para tanto, devem-se envolver as pontas dos pés com a faixa, segurando-se as pontas livres do elástico com as mãos;
-Em pé (ao lado da poltrona) e com a permissão do(a) comissário(a) de bordo, fique nas pontas dos pés e abaixe de maneira intermitente, focando uma outra parte da musculatura da perna (os músculos plantares longos);
-Inspire profundamente (puxe o ar) durante as contrações e expire (solte o ar) durante os relaxamentos contra a resistência dos lábios comprimidos (freno labial) o que permitirá uma melhor troca gasosa sustentada nas unidades alveolares dos pulmões, com a respectiva melhor nutrição muscular intra- e pós-atividade;
-Concentre as inspirações na área da barriga (respiração diafragmática), ampliando os volumes de entrada e saída do ar em relação aos pulmões;
-Massageie suas pernas e coxas “abraçando” os segmentos com ambas as mãos, realizando manobras de “apertar-e-soltar”, sempre no sentido ascendente, favorecendo o retorno venoso e o fluxo linfático.

E faça uma excelente viagem!

* Índice de Massa Corporal, padrão internacional para avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado pela divisão do peso em quilogramas pela altura, em metros, elevada ao quadrado.

Dr. Rogério Mendonça de Carvalho

Referências:

Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. Society of General Internal Medicine. 2007; 22: 107-14.

World Health Organization. Mode of travel: health considerations. International Travel and Health. 2008. Chapter 2.

Alves FEC, Pedro LGF, Martins FSV [homepage na internet]. Trombose venosa e viagens. Disponível em: < http://www.cives.ufrj.br/informacao/tvp/tvp-iv.html>. Acesso em [2 dezembro 2008].

O exercício físico seguro

O exercício físico, quando mal realizado, pode trazer sérios malefícios ao organismo despreparado. O início a uma rotina de atividades físicas regulares é extremamente desejável, além de se constituir como um fator preventivo a eventos cardíacos futuros. Porém, 3 regras básicas devem ser respeitadas: 1-"o mais nem sempre é o melhor"; 2- "a inconstância é pior do que nada"; 3- "conquistar limites é saudável; quebrá-los, não".
Ofereço treinamento individual para pessoas saudáveis (sedentárias e desportistas) ou com algum tipo de limitação (tabagistas, portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, diabéticos, etc.), in loco, com sessões orientadas à prática do exercício físico seguro, alongamentos supervisionados e monitoramento da freqüência cardíaca, pressão arterial e do padrão respiratório.